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澳大利亞全科醫(yī)學服務體系教育與培訓的先進經驗
一、澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的組成及分級
      澳大利亞建國于1901年，國土面積760萬平方公里，人口2300萬。澳大利亞屬高收入、高稅收、高福利制度國家，其醫(yī)療衛(wèi)生體系兼有美國市場化醫(yī)療和英國免費福利性醫(yī)療的特點，但是更傾向于英國的免費福利性醫(yī)療模式。澳洲公立醫(yī)療機構和私立醫(yī)療機構并存，醫(yī)療資源配置由衛(wèi)生部門合理布局。
      1、澳大利亞醫(yī)療資源情況
      澳大利亞現有公立醫(yī)院746 家，占70.0% 的總床位；私立醫(yī)院560 家（不急診服務）和23 所公立精神病醫(yī)院。澳大利亞有全科醫(yī)師（GP）34500 名，占所有醫(yī)生數量2/3，另外有?？漆t(yī)生（specialists）有15300 名，平均每1000 人中有2.5 名醫(yī)生。全澳洲有護士36萬名，平均每1000 人中有10.2 名護士。
      2、澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的組成
      澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生體系包括三個重要組成部分：(1)醫(yī)療者：包括全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護士、理療師、藥劑師等。(2)醫(yī)療機構：包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構、護理之家等。(3)經費來源：包括聯邦政府、洲政府、地方政府、非政府組織、個人等。
      2、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的分級
      ⑴ 機構  是私立全科診所。澳大利亞執(zhí)行嚴格的社區(qū)首診制度，患者必須首先就診于全科診所，經全科醫(yī)生同意方可轉診至二級專科診所。澳大利亞90%的**和健康問題在全科診所解決；
      ⑵ 二級機構  是私立?？圃\所，接受全科診所轉診而來的較復雜的病患，澳大利亞僅9%的**和健康問題在這里解決；
      ⑶ 三級機構  是公立或私立醫(yī)院，接受全科診所或二級機構轉診而來的患者，近1%的患者在三級機構解決**或健康問題。
      二、澳大利亞的醫(yī)療保障體系
      2009年度，澳大利亞衛(wèi)生事業(yè)投入1214億，費用占GDP 的9.4%，人均醫(yī)療費用支出是5479澳元。澳大利亞的醫(yī)療保障系統主要包括以下幾方面：
      ㈠ 醫(yī)療保障項目
      澳洲醫(yī)療保障系統主要包括以下三個方面：
      1、Medicare公費醫(yī)療
      澳大利亞所有公民均持有Medicare卡，全部由政府出資。持有該卡的患者可以前往、二級或三級公立醫(yī)療機構就診，可報銷部分或全部醫(yī)療費用，但是持有該卡的人到三級私立醫(yī)院就診需要承擔高額的費用。
      除緊急情況外，持有Medicare卡的患者看病需首先前往全科診所。全科醫(yī)生看病診療費收費標準是：
      ⑴ A級門診(Level A)  5分鐘以下的簡易門診過程收取16.3澳元/人次；一般個人再付費15元，醫(yī)生共收費31元。
      ⑵ B級門診(Level B)  是標準的門診看病過程，看病時間在5-20分鐘左右， Medicare支付36.3澳元診療費；患者再支付30-35元左右，醫(yī)生共收費70元。
      ⑶ C級門診(Level C) 對于病情復雜的門診過程，門診時間20-40分鐘時medicare支付70.30澳元，患者支付40-50元，醫(yī)生共收費120元左右。
      ⑷ D級門診(Level D) 對于門診時間超過40分鐘的門診過程，需要收費103.50澳元（medicare) 加上患者自付40元左右，醫(yī)生共收費143元左右。
      患者在非正常上班時間就診、急診等情況，診所可按照Medicare收費價格表中的規(guī)定額外收取費用。另外，外傷縫合是52.20澳元起價，X線攝片和心電圖是31.25澳元/人次(診所可加費至55元)。
      一般貧困的地區(qū)A級門診和B級門診過程采用打包收費的方式，即政府全額報銷。C級門診和D級門診需要患者自付一部分。比較富裕的地區(qū)所有級別門診患者都付給診所全額診金，然后自己再向medicare報銷medicare 支付的部分。
      一般特殊人群，比如窮人、殘疾人、16歲以下及65歲以上人員等多采用打包收費方式，即不需支付自負部分，全科診所僅收medicare 支付部分。
      患者若需要被轉診到公立三級醫(yī)院就診，患者的醫(yī)療、護理、食宿均免費。
      2、私人醫(yī)療保險
      對于收入較高的公民，政府鼓勵其購買私人醫(yī)療保險。澳洲45%的公民購買了私人醫(yī)療保險。購買了私人醫(yī)療保險的公民到私立三級醫(yī)療機構就診可報銷大部分費用。到私立醫(yī)院就醫(yī)可享受更短的等候時間、更多就醫(yī)選擇和附加服務，如牙科、助聽器、眼鏡和隱形眼鏡、假肢、理療、脊柱按摩、家庭護理等。
      3、醫(yī)療救助體系
      特殊人群，比如窮人、殘疾人等不需要支付看病診療費，由政府全額報銷。特殊人群購買藥品也有相應的保障機制，詳見下述。
      ㈡ 藥品保障項目
      患者在全科診所就醫(yī)后，有時可獲得在診所內儲備的藥品樣品，這些藥品樣品一般由藥商免費。如果需要到藥店購買**，**藥的**費是30澳元/一種藥，如果**上有3種藥，需要多支付90澳元。**費是藥房收取。特殊人群多付6澳元/一種藥。藥品總體報銷比例大約為75%，自負比例大約25%。
      所有家庭每年多支付1000澳元藥費，超過時由政府兜底。
      ㈢ 公共衛(wèi)生和其他保障項目
      兒童接種、健康教育、特殊**篩查、診所激勵項目、農村激勵項目等由政府全額埋單。
      三、澳大利亞醫(yī)療機構的結構和運作方式
      ㈠ 醫(yī)療機構的結構和運作方式
      醫(yī)療機構是指全科診所，全澳洲有1萬個左右的診所。全科診所的設置地點由診所提出，政府根據資源配置情況恰當布置。
      全科診所一般有三種性質，種是私人或合伙診所，占88%；**種是由公司運營設立的診所（如IPN公司在全澳各州設有近80個診所，每個診所約有5-25位全科醫(yī)師）；第三種是政府開設的診所或社區(qū)衛(wèi)生中心。
      全科診所一般是由1-10位全科醫(yī)師，1-2位接待員，1-2位護士和一位診所經理（practice manager）組成。診所的服務內容包括：問診、手術、急救、病理診斷（指收集標本）、藥房服務等。其中藥房可能在診所內，或在診所外，但是不管是在診所內或診所外，藥房都是一個獨立機構，和診所無經濟關系，即澳洲采用醫(yī)藥分家體制。
      政府規(guī)定的全科診所的營業(yè)時間是周一到周五是上午8點到下午6點，但是周末是上午8點到中午12點。但是因為全科診所是私人機構，營業(yè)時間可自行延長。
      ㈡ 二級醫(yī)療機構情況
      二級醫(yī)療機構是指?？圃\所，設置地點經常相對集中，同一條街上會出現數量較多的專科診所，這就是所謂診所一條街或醫(yī)療區(qū)。設置數量主要由市場和全科醫(yī)師學會共同調節(jié)。
      ?？圃\所的種類很多，包括各種耳鼻咽喉科診所、病理科診所、風濕病診所、老年病診所、理療診所和麻醉診所等等。
      專科診所一般只接受全科診所轉診而來的患者。如果沒有全科醫(yī)生的轉診信，?？漆t(yī)生無法拿到medicare 支付的診金和手術費等等。


      四、澳大利亞的全科醫(yī)學教育與培訓體系
      在西澳全科醫(yī)師教育培訓中心(WAGPET), 我們接受了澳大利亞全科醫(yī)學教育與培訓體系的**學習。
      澳大利亞對全科醫(yī)學的定義為3P3C模式，即初級衛(wèi)生保健服務（Primary Care）、以病人為中心的服務（Patient Centered Care）、以社區(qū)為基礎的服務（Community Care）。
      1、全科醫(yī)師監(jiān)管機制
      澳大利亞全科醫(yī)學的發(fā)展經歷了52年的歷史。目前澳大利亞有2個學會負責設置和保持全科教育和培訓。一是澳大利亞**全科醫(yī)師學會（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)，二是澳大利亞農村與偏遠地區(qū)醫(yī)學會（Australian College of Rural and Remote Medicine，ACRRM)。其中RACGP成立于1958年，標志著澳大利亞全科醫(yī)學的起步。澳大利亞**全科醫(yī)師學會總部在墨爾本，它不屬于政府機構，而是獨立的全科醫(yī)師的行會組織，負責制定全科診所認證標準、全科醫(yī)師職業(yè)前、職業(yè)中和職業(yè)后繼續(xù)教育培訓、考核標準、組織全科醫(yī)師職業(yè)考試及制定全科醫(yī)學相關標準，全科醫(yī)師教育培訓平臺等。
      2、澳大利亞全科醫(yī)師的培養(yǎng)歷程
      步：首先是6年本科（3年基礎+3年輪轉）。如果本科學其他專業(yè)畢業(yè)后再學醫(yī)，需要進行4年的畢業(yè)后醫(yī)學教育。也就是前二者選一。
      **步：進入實習醫(yī)師階段（internship，相當于年住院醫(yī)生）輪轉，時間是1年。此階段醫(yī)生的工資是7萬澳元/年。工資由州政府（不是聯邦政府）撥付給醫(yī)院，然后醫(yī)院給醫(yī)生。此時有**權，但需要上級醫(yī)生監(jiān)管。Internship結束后可以拿到“醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)照”。
      第三步：internship結束后，進入住院醫(yī)師(residence)階段，時間是1+x 年。如果某人對某些專科感興趣，可以延長本階段來學習一些?？疲╝dvanced skills），比如麻醉、產科等，學習時間是12個月。此階段相當于中國住院醫(yī)師水平。這個階段培訓一般全部在醫(yī)院內完成。此階段的醫(yī)生工資是8萬澳元/年，由政府。
     第四步：一般從進入醫(yī)院的第3或第4年后轉入?？婆嘤枺╯pecialist training）階段，時間是2+x年，是在診所中完成的，這時的醫(yī)生叫registrar，已經相當于的主治醫(yī)師水平。進入?？婆嘤柷靶枰M行考試，專科培訓結束時還有出科考試，出科考試非常難。此階段醫(yī)生的工資底薪是8萬澳元，由政府，但是此階段的醫(yī)生在診所中可拿到和其他全科醫(yī)生一樣的診療費，因此收入多數高于底薪。
      出科考試完成后，可成為**全科醫(yī)師學會或農村與偏遠地區(qū)醫(yī)學會的會員。如果是要成為農村學會的會員，在本階段需要多學習1年。成為這2個學會中任何一個的會員，就標志著整個培訓的結束。這兩種會員，都可以在農村或市區(qū)執(zhí)業(yè)。
      終成為2個會員之一的概率是90%，海外來澳洲的醫(yī)生成為這2個會員之一的概率是50%。
      從以上步驟可以看出，要成為一個合格的全科醫(yī)師，至少需要10-11年時間。